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家庭人口总数

家庭月总收入

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学习成绩

 成绩排名：     /   （名次/总人数）

实行综合考评排名：是□；否□

必修课　　门，其中及格以上　　门

如是，排名：     / （名次/总人数）

申请理由

申请人签名：                          年     月     日

院系审核意见

（公章）                      年    月    日  

学校审核意见

（公章）                      年    月    日