身份证号  码

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家庭通讯信息

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家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

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特殊群体类型

脱贫家庭学生：□是 £否；脱贫不稳定家庭学生：□是 £否；边缘易致贫家庭学生：□是 □否；

突发严重困难家庭学生：□是 □否；低保家庭学生：□是 □否；低保边缘家庭学生：£是 □否；

特困救助供养学生：□是 □否；刚性支出困难家庭学生：□是 £否；其他低收入学生：□是 □否；

孤儿：□是 £否；事实无人抚养儿童：□是 □否；残疾学生：□是 □否；残疾人子女：□是□否；烈士子女：□是 □否。以上“□”必填，打印出来用笔打√

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入   必填     元。

家庭遭受自然灾害情况：         若无可不填        。家庭遭受突发意外事件：       若无可不填              。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：  若无可不填    。

家庭成员失业情况：   若无可不填  。家庭欠债情况：   若无可不填   。

其他情况：   若无可不填                             。

个人承诺

承诺内容：

必填手写：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任（退回已获得的资助、接受纪律处分等）

学生本人(或监护人)签字

必填手写